德國(guó)的健康現(xiàn)代化

德國(guó)是世界上最早實(shí)施社會(huì)保障制度的國(guó)家，是社會(huì)強(qiáng)制型健康保險(xiǎn)體制的典型代表（Cockerham，2011）。從1883年俾斯麥政府的制度化改革以來(lái)，德意志聯(lián)邦共和國(guó)的健康服務(wù)體系沒(méi)有很大變化。當(dāng)時(shí)制定的健康計(jì)劃建立在三個(gè)主要部分之上：強(qiáng)制保險(xiǎn)；免費(fèi)健康服務(wù)；患病救濟(jì)。目前，德國(guó)的健康保險(xiǎn)以強(qiáng)制型社會(huì)健康保險(xiǎn)為主，自愿型商業(yè)健康保險(xiǎn)為輔（Busse，2014；劉濤，2014）。2014年，德國(guó)人均健康支出為5119美元/人，健康支出占GDP比例為11.03%，平均預(yù)期壽命為81.2歲（表-德國(guó)健康支出和預(yù)期壽命，1960-2014）。

表-德國(guó)健康支出和預(yù)期壽命，1960-2014

德國(guó)的健康保險(xiǎn)有兩種類(lèi)型：一種是法定健康保險(xiǎn)（SHI, Statutory Health Insurance, Gesetzliche Krankenversicherung）也叫疾病基金（Sickness Funds），另一種是私人健康保險(xiǎn)（PHI,PrivateHealth Insurance, Private Krankenversicherung）即商業(yè)健康保險(xiǎn)，分別有疾病基金與商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)提供。數(shù)據(jù)來(lái)源：OECD, 2017.

法定健康保險(xiǎn)

法定健康保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，為大多數(shù)國(guó)民提供基本醫(yī)療保障。德國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》中明確規(guī)定了必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，大約稅前年收入低于5萬(wàn)歐元的人必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，而稅前年收入超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的人就不被強(qiáng)制參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。這些人可以在法定健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和商業(yè)健康保險(xiǎn)公司之間進(jìn)行選擇。

目前，德國(guó)疾病基金提供的法定醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)強(qiáng)制或自愿的方式覆蓋了全德國(guó)近90%約720萬(wàn)的人口。其中，屬于義務(wù)投保者的主要是工人、職員及學(xué)徒，此外還有海員、養(yǎng)老保險(xiǎn)金及失業(yè)金領(lǐng)取者、自由職業(yè)者、傳媒工作者和大學(xué)生等。余下的近10%的居民大都參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，其中某些特定的職業(yè)（如公務(wù)員）強(qiáng)制投保PHI，而其他的可作為SHI的替代。剩余的特定人群（如軍人和警察等）享受免費(fèi)醫(yī)療。

每人必須交納健康保險(xiǎn)費(fèi)，參加法定健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)雇員和雇主各付50%的原則（無(wú)工作單位的，國(guó)家支付一半，其余部分個(gè)人支付），按照一定的百分比逐年從被保險(xiǎn)人的工資中扣除。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，保底線為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳，而工資性收入低于325歐元可免除繳費(fèi)義務(wù)，封頂線和保底線由政府每年酌情加以調(diào)整。

德國(guó)健康體制的最大特點(diǎn)是第三方付費(fèi)：對(duì)每個(gè)參保人，一旦發(fā)生疾病，即可到有關(guān)診所、醫(yī)院及康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，所產(chǎn)生費(fèi)用由所投保的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。目前，德國(guó)全國(guó)共有三百余家有權(quán)提供法定健康保險(xiǎn)服務(wù)的保險(xiǎn)公司。這些保險(xiǎn)公司依靠雇員、雇主依法繳納的保險(xiǎn)費(fèi)和政府酌情給予的財(cái)政補(bǔ)貼為投保人提供健康保險(xiǎn)服務(wù)，實(shí)行按病種標(biāo)準(zhǔn)定額付費(fèi)，醫(yī)師會(huì)在短時(shí)間內(nèi)安排各種檢查、治療，使患者早日康復(fù)出院。

商業(yè)健康保險(xiǎn)

德國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有幾乎與法定健康保險(xiǎn)相同的歷史，目前德國(guó)最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司——德國(guó)健康保險(xiǎn)公司（DKV公司）就已經(jīng)有90年的歷史了（劉青，2015）。一部分德國(guó)人是商業(yè)健康保險(xiǎn)的獨(dú)立投保人，另一部分既是法定醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人，也是商業(yè)健康保險(xiǎn)的自愿投保人，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)互為補(bǔ)充?！半p元并立，結(jié)構(gòu)互容”的特點(diǎn)使德國(guó)健康保險(xiǎn)體制具有較高的穩(wěn)定性和一定的靈活性。

在德國(guó)，近90%的人口參加了法定健康保險(xiǎn)，約10%的人口也已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)已接近飽和狀態(tài)。全國(guó)人口只有八千多萬(wàn)，而市場(chǎng)上專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司卻超過(guò)了50家（張玲玉等，2008）。商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)已經(jīng)進(jìn)入壟斷競(jìng)爭(zhēng)階段，大部分業(yè)務(wù)集中在少數(shù)幾家公司手中，業(yè)務(wù)規(guī)模增長(zhǎng)平穩(wěn)、緩慢。

德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品豐富、保障全面。既有針對(duì)不參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)人群的保障全面的替代型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，也有針對(duì)已參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)人群的各種保障單一的補(bǔ)充型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。既有終生保障的產(chǎn)品，也有短期的產(chǎn)品。保障內(nèi)容涵蓋了住院和門(mén)診的檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院津貼、病后療養(yǎng)、海外治療和急救、牙科和眼科治療，甚至健康體檢和驗(yàn)光配鏡等名目。  

      據(jù)悉，《中國(guó)現(xiàn)代化報(bào)告2017》是中國(guó)科學(xué)院中國(guó)現(xiàn)代化研究中心主任何傳啟及其團(tuán)隊(duì)完成的第16部年度報(bào)告，是“十三五”國(guó)家重點(diǎn)圖書(shū)出版規(guī)劃項(xiàng)目，由北京大學(xué)出版社出版。